{"id":46,"date":"2016-05-19T22:16:19","date_gmt":"2016-05-19T22:16:19","guid":{"rendered":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/?p=46"},"modified":"2018-08-11T11:01:36","modified_gmt":"2018-08-11T11:01:36","slug":"eficacia-y-seguridad-de-dos-pautasde-suplementos-vitaminicos-sobre-los-nivelesde-homocisteina-en-pacientes-en-hemodialisis-ensayo-clinico-prospectivo-y-randomizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/cientifico\/eficacia-y-seguridad-de-dos-pautasde-suplementos-vitaminicos-sobre-los-nivelesde-homocisteina-en-pacientes-en-hemodialisis-ensayo-clinico-prospectivo-y-randomizado\/","title":{"rendered":"Eficacia y seguridad de dos pautasde suplementos vitam\u00ednicos sobre los nivelesde homociste\u00edna en pacientes en hemodi\u00e1lisis. Ensayo cl\u00ednico prospectivo y randomizado"},"content":{"rendered":"

La hiperhomocisteinemia (HHcys) es frecuente en pacientes ur\u00e9micos y representa un factor de riesgo cardiovascular. Los suplementos vitam\u00ednicos reducen los niveles de homociste\u00edna (Hcys), no estando bien definida la dosis \u00f3ptima y su eficacia. El genotipo de la metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) puede modular su prevalencia y respuesta al tratamiento.<\/p>\n

<\/p>\n

Objetivo<\/strong>: Conocer la eficacia de dos pautas de suplementos vitam\u00ednicos sobre los niveles de Hcys tras 12 meses de tratamiento.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong>: Estudio prospectivo, randomizado, a doble ciego. Sesenta pacientes en hemodi\u00e1lisis se aleatorizaron en dos grupos terap\u00e9uticos: A) Dosis habituales de \u00e1cido f\u00f3lico (AcF), vitamina B6 y B12 a la dosis de 5, 10 y 0,4 mg diarios, respectivamente (N = 27) y B) Dosis suprafisiol\u00f3gicas (15, 100 y 1 mg diarios) (N = 33). Los valores de Hcys se compararon con un grupo control similar en edad y sexo.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: Todos los pacientes y el 22% de los controles presentaron HHcys siendo los niveles de Hcys 2,5 veces superiores en los pacientes que en el grupo control (32,4 \u00b1 8,9 vs 12,9 \u00b1 6,8 \u00b5mol\/L; P < 0,0001). Las dos pautas fueron igualmente eficaces en reducir la Hcys, aunque solamente el 12% de los pacientes normalizaron sus niveles al finalizar el estudio. Globalmente, los niveles de Hcys experimentaron un descenso significativo al mes de tratamiento (23,6%, P < 0,001). El mayor descenso se registr\u00f3 tras 6 meses (28,3%, P < 0,001), estabiliz\u00e1ndose hasta los 12 meses. El mayor descenso de Hcys se asoci\u00f3 con niveles basales m\u00e1s altos de Hcys (r = 0,500, P < 0,001) y m\u00e1s bajos de AcF (r = -0,332, P = 0,009). El polimorfismo de la MTHFR no modific\u00f3 significativamente la respuesta terap\u00e9utica.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: La HHcys es constante con pautas convencionales de hemodi\u00e1lisis aunque no existan d\u00e9ficits vitam\u00ednicos. Los suplementos reducen de forma substancial y sostenida los niveles de Hcys. Dosis suprafisiol\u00f3gicas no suponen ventajas adicionales. Se requieren nuevos estudios para demostrar que este descenso conlleve un impacto final favorable sobre la morbi-mortalidad cardiovascular.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

La existencia de una poblaci\u00f3n cada vez m\u00e1s envejecida, ateromatosa y diab\u00e9tica en di\u00e1lisis justifica el creciente inter\u00e9s y preocupaci\u00f3n que han despertado los problemas cardiovasculares (CV) en ella. Las complicaciones CV representan entre el 45-50%[1]<\/a><\/small><\/sup> de todas las causas de muerte en di\u00e1lisis y la mortalidad de causa CV es claramente superior en la uremia que en la poblaci\u00f3n general[2]<\/a><\/small><\/sup>. De hecho, en los enfermos con insuficiencia renal, a los cl\u00e1sicos factores de riesgo de morbilidad cardiovascular descritos en la poblaci\u00f3n general[3]<\/a><\/small><\/sup>[4]<\/a><\/small><\/sup>, se le a\u00f1aden aquellos relacionados con el propio estado ur\u00e9mico como son el hiperparatiroidismo secundario, la anemia, y la uremia per se[5]<\/a><\/small><\/sup>.<\/p>\n

La hiperhomocisteinemia (HHcys) es un factor de riesgo de arteriosclerosis y enfermedad vaso-oclusiva, en la poblaci\u00f3n general[6]<\/a><\/small><\/sup> y en la insuficiencia renal[7]<\/a><\/small><\/sup>. La HHcys es un fen\u00f3meno universal en la poblaci\u00f3n ur\u00e9mica, siendo los niveles de homociste\u00edna (Hcys) 2-3 veces superiores a sus equivalentes en edad y sexo de la poblaci\u00f3n general[8]<\/a><\/small><\/sup>. Su origen es multifactorial e incluye la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica[9]<\/a><\/small><\/sup>, el d\u00e9ficit nutricional de cofactores del metabolismo de la Hcys[10]<\/a><\/small><\/sup>[11]<\/a><\/small><\/sup>[12]<\/a><\/small><\/sup> y la propia insuficiencia renal[13]<\/a><\/small><\/sup>. Parece ser que el propio estado ur\u00e9mico es el que condiciona el aumento en los niveles de Hcys. De ser as\u00ed, cabr\u00eda esperar que una mayor dosis de di\u00e1lisis tenga un impacto favorable sobre los niveles de Hcys, tal como un reciente trabajo[14]<\/a><\/small><\/sup> parece confirmar.<\/p>\n

Se ha demostrado que los suplementos de vitamina B6, B12 y \u00e1cido f\u00f3lico (AcF) reducen eficazmente los niveles de Hcys en la poblaci\u00f3n general[15]<\/a><\/small><\/sup>[16]<\/a><\/small><\/sup>. Sin embargo, en la poblaci\u00f3n ur\u00e9mica, el tratamiento con vitaminas ha alcanzado resultados m\u00e1s modestos[17]<\/a><\/small><\/sup>[18]<\/a><\/small><\/sup>[19]<\/a><\/small><\/sup>[20]<\/a><\/small><\/sup>. Estos estudios han sido efectuados en per\u00edodos de seguimiento relativamente cortos, con escaso n\u00famero de pacientes y la dosis \u00f3ptima no ha sido establecida. Adem\u00e1s existe controversia sobre si el descenso en los niveles de Hcys supone un beneficio[21]<\/a><\/small><\/sup> o no[22]<\/a><\/small><\/sup> sobre la supervivencia del enfermo.<\/p>\n

Nosotros planteamos un ensayo cl\u00ednico prospectivo y randomizado para conocer el efecto de dos pautas de suplementos vitam\u00ednicos sobre los niveles de Hcys tras 12 meses de tratamiento en una poblaci\u00f3n estable en hemodi\u00e1lisis. Adem\u00e1s, estudiamos la prevalencia de HHcys y su relaci\u00f3n con los niveles s\u00e9ricos de vitaminas B6, B12 y AcF. Adicionalmente evaluamos la influencia del polimorfismo de la enzima metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) sobre los niveles de Hcys y la respuesta al tratamiento.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/h2>\n

Pacientes<\/h3>\n

Todos los pacientes en programa de hemodi\u00e1lisis (HD) en el Hospital Tamaragua (Puerto de la Cruz, Tenerife) a fecha abril\/2002 fueron evaluados para el presente estudio. La pauta de di\u00e1lisis era de 1213,5 hs semana, en modalidad trisemanal, con un porcentaje de reducci\u00f3n de urea prescrito 65%, empleando un dializador de polisulfona F8 (Fresenius. Bad Homburg. Germany).<\/p>\n

Se consideraron criterios de inclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 a\u00f1os, cl\u00ednicamente estables, definido como ausencia de complicaciones que hayan requerido ingreso en los \u00faltimos 3 meses, a excepci\u00f3n de las relacionadas con disfunci\u00f3n del acceso vascular.<\/li>\n
  2. Llevar m\u00e1s de 6 meses en programa de HD.<\/li>\n
  3. Test de embarazo negativo en las mujeres.<\/li>\n
  4. Ausencia de reacci\u00f3n conocida o eventual intolerancia al complejo vitam\u00ednico.<\/li>\n<\/ol>\n

    Como criterios de exclusi\u00f3n se consideraron:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Recibir f\u00e1rmacos que pudieran influir sobre los niveles s\u00e9ricos de Hcys, o su metabolismo en los 30 d\u00edas previos al inicio del estudio.<\/li>\n
    2. Reconocida mala adherencia al tratamiento y a las indicaciones m\u00e9dicas.<\/li>\n<\/ol>\n

      Dise\u00f1o del ensayo<\/h3>\n

      Se dise\u00f1\u00f3 un ensayo cl\u00ednico prospectivo, randomizado, controlado, a doble ciego con grupos paralelos, para estudiar un complejo vitam\u00ednico autorizado, a dos dosis diferentes, durante un per\u00edodo de tratamiento de 12 meses.<\/p>\n

      De los 87 pacientes inicialmente evaluados, 60 cumplieron los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n. Un mes antes de iniciar el tratamiento los pacientes suspendieron la ingesta de complejos vitam\u00ednicos que tuvieran AcF, vitamina B6 y B12.<\/p>\n

      Los pacientes fueron randomizados en dos grupos terap\u00e9uticos: Grupo A (dosis habituales) complejo vitam\u00ednico compuesto por AcF 5 mg, Vitamina B6 10 mg, Vitamina B12 0,4 mg), y Grupo B (dosis suprafisiol\u00f3gicas) el mismo complejo a las dosis de AcF 15 mg, Vitamina B6 100 mg, Vitamina B12 1 mg). El tratamiento consist\u00eda en la toma de una c\u00e1psula diaria y la presentaci\u00f3n del compuesto era id\u00e9ntica en ambos grupos. Se emplearon dosis fijas durante todo el per\u00edodo de tratamiento. Todos los pacientes continuaron con su medicaci\u00f3n habitual.<\/p>\n

      El ensayo cl\u00ednico fue aprobado por el Comit\u00e9 \u00c9tico del Hospital Universitario de Canarias y del Hospital Tamaragua. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.<\/p>\n

      Etapas de desarrollo (cronograma)<\/h3>\n

      Antes del inicio se realiz\u00f3 una anamnesis y examen f\u00edsico. Adem\u00e1s de la anal\u00edtica general, se extrajo una muestra para determinaci\u00f3n gen\u00e9tica. Mensualmente fueron registradas las posibles incidencias y efectos adversos que pudieran estar relacionados con la medicaci\u00f3n a estudio y se realizaba una anal\u00edtica general. Al 1\u00b0, 3\u00b0, 6\u00b0 y 12\u00b0 mes se determinaron los niveles s\u00e9ricos de Hcys, AcF y vitaminas B6 y B12.<\/p>\n

      Aquellos pacientes que no completaron el estudio por trasplante renal o exitus, fueron excluidos del estudio longitudinal, pero se analizaron los resultados basales seg\u00fan la intenci\u00f3n de tratar.<\/p>\n

      Estimaci\u00f3n del tama\u00f1o muestral y codificaci\u00f3n<\/h3>\n

      Para la estimaci\u00f3n del tama\u00f1o de la muestra se utiliz\u00f3 un trabajo previo de Bostom y cols[17]<\/a><\/small><\/sup>. Estos autores empleando dosis suprafisiol\u00f3gicas de un complejo vitam\u00ednico similar al nuestro, observaron que los niveles de Hcys descendieron significativamente respecto al grupo control (-26,2% vs +1,6%, p = 0,027). En base a estos resultados, nosotros estimamos que para detectar una diferencia en el descenso de Hcys del 25% entre los dos grupos, con un poder estad\u00edstico del 80% (Beta = 0,2), m\u00e1s un riesgo estad\u00edstico de primera especie del 5% (alfa = 0,05) y unas p\u00e9rdidas previstas durante el seguimiento del 10%, se requer\u00edan 60 pacientes (30 en cada grupo) para una evaluaci\u00f3n de la eficacia del tratamiento (StatXact5\u00ae, Cytel Software Corporation, Massachusetts).<\/p>\n

      El c\u00f3digo de randomizaci\u00f3n (tabla de n\u00fameros aleatorios, StatXact5) fue preparado por el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife) y se entreg\u00f3 mediante c\u00e1psulas al investigador principal en el momento de la inclusi\u00f3n de los pacientes. Se comprob\u00f3 el cumplimiento terap\u00e9utico mediante el retorno de los envases por parte del paciente y el recuento de los mismos por parte del investigador.<\/p>\n

      Grupo control<\/h3>\n

      Se obtuvo un grupo de 276 voluntarios sanos, a fin de conocer los valores de referencia de Hcys, AcF y Vitamina B12 (en el grupo control no se determinaron niveles de vitamina B6).<\/p>\n

      Determinaciones bioqu\u00edmicas<\/h3>\n

      Tabla I. Par\u00e1metros demogr\u00e1ficos y valores bioqu\u00edmicos basales de ambos grupos terap\u00e9uticos. Tanto las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas como los niveles s\u00e9ricos de Hcys y de las tres vitaminas fueron similares entre grupos<\/h4>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
      <\/th>\nTotal<\/th>\nGrupo 1<\/th>\nGrupo 2<\/th>\n<\/tr>\n
      N<\/td>\n60<\/td>\n30<\/td>\n30<\/td>\n<\/tr>\n
      Edad (a\u00f1os)<\/td>\n68 \u00b1 13<\/td>\n64 \u00b1 14<\/td>\n70 \u00b1 10<\/td>\n<\/tr>\n
      % Varones<\/td>\n48<\/td>\n48<\/td>\n48<\/td>\n<\/tr>\n
      % Diab\u00e9ticos<\/td>\n50<\/td>\n50<\/td>\n50<\/td>\n<\/tr>\n
      % HTA<\/td>\n13<\/td>\n14<\/td>\n12<\/td>\n<\/tr>\n
      Hcys (\u03bcmol\/L)<\/td>\n32,4 \u00b1 8,9<\/td>\n32,7 \u00b1 7,9<\/td>\n32,1 \u00b1 9,8<\/td>\n<\/tr>\n
      AcF (nmol\/L)<\/td>\n7,74 \u00b1 7,3<\/td>\n8,0 \u00b1 9,6<\/td>\n7,5 \u00b1 4,8<\/td>\n<\/tr>\n
      B12 (pmol\/L)<\/td>\n546,6 \u00b1 222<\/td>\n516,8 \u00b1 185<\/td>\n570,9 \u00b1 248<\/td>\n<\/tr>\n
      B6 (nmol\/L)<\/td>\n32,9 \u00b1 49,4<\/td>\n31,1 \u00b1 47,7<\/td>\n34,4 \u00b1 51,5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Las muestras sangu\u00edneas fueron extra\u00eddas al inicio de la sesi\u00f3n de HD de la mitad de la semana. La anal\u00edtica general se realiz\u00f3 por autoanalizador, empleando t\u00e9cnicas rutinarias. Los niveles de AcF y Vitamina B12 se determinaron simult\u00e1neamente por m\u00e9todo radiom\u00e9trico (SPNB, Dualcount Folic Acid\/ Vitamin B12 in vitro Diagnostic Test Kit; Diagnostic Products Corporation; Los \u00c1ngeles, California); los valores normales de referencia del ensayo para el AcF eran entre 3,0-17,0 nmol\/L y para la Vitamina B12 de 200-950 pmol\/L). La Vitamina B6 se determin\u00f3 por m\u00e9todo radioenzim\u00e1tico (valores de referencia 20-160 nmol\/L).<\/p>\n

      Los niveles de homociste\u00edna total (la suma de la forma libre y la unida a prote\u00ednas) se determinaron utilizando un inmunoensayo de polarizaci\u00f3n fluorescente (IMX, Abbot Diagnostics, Abbot Park, IL).<\/p>\n

      Genotipo de la MTHFR<\/h3>\n

      El ADN del paciente se someti\u00f3 a dos amplificaciones alelo-espec\u00edficas mediante reacci\u00f3n en cadena de polimerasa (PCR), utilizando un oligonucle\u00f3tido com\u00fan y otro espec\u00edfico, bien para el alelo Ala223 o para el alelo Val223. El dise\u00f1o de los \u00abprimers\u00bb se hizo a partir de la secuencia depositada en GenBank (U09806).<\/p>\n

      An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/h3>\n

      Las variables continuas se expresaron como media y desviaci\u00f3n t\u00edpica y las categ\u00f3ricas como porcentaje. Los valores basales de ambos grupos terap\u00e9uticos se compararon mediante T test y Chi Cuadrado seg\u00fan procediese. Previamente se hab\u00eda empleado el test de KoImogorov-Smirnov para ver si segu\u00edan una distribuci\u00f3n normal. Para analizar los niveles de Hcys durante el periodo de estudio se utiliz\u00f3 el modelo lineal general con medidas repetidas. Los cambios porcentuales de Hcys, y los absolutos entre los dos grupos de tratamiento se compararon mediante t Test o la U de Mann-Whitney seg\u00fan procediera. Para las correlaciones univariadas se empleo la r de Pearson.<\/p>\n

      Para conocer los mejores predictores de Hcys basal y de respuesta al tratamiento se aplic\u00f3 un modelo de regresi\u00f3n lineal. Se utiliz\u00f3 el paquete estad\u00edstico SPSS 11.1\u00ae para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) para el an\u00e1lisis de los resultados.<\/p>\n

      RESULTADOS<\/h2>\n

      Par\u00e1metros basales<\/h3>\n

      Se incluyeron finalmente 60 pacientes. En la tabla I se muestran los datos demogr\u00e1ficos y bioqu\u00edmicos basales de todos los pacientes y de ambos grupos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

      En la figura 1 se comparan los valores basales de Hcys, AcF y vitamina B12 entre el grupo total de pacientes y el grupo control. Los valores medios basales de Hcys resultaron 2,5 veces m\u00e1s elevados en los pacientes que en los controles.<\/p>\n

      Definimos HHcys cuando sus niveles s\u00e9ricos eran superiores a 15 \u00b5mol\/L[23]<\/a><\/small><\/sup>. Aplicando este corte, en la figura 1A podemos ver que el 100% de los pacientes y el 22% de los controles ten\u00eda HHcys, respectivamente. Las figuras 1B y 1C demuestran que los niveles basales de AcF y B12 respectivamentes fueron significativamente m\u00e1s elevadas en los pacientes que en el grupo control.<\/p>\n

      Predictores de los niveles basales de Hcys<\/h3>\n

      En el an\u00e1lisis univariado, los niveles de Hcys basal s\u00f3lo se correlacionaron inversamente con los niveles basales de AcF (r = -0,340, P = 0,008). No hallamos asociaci\u00f3n de los niveles basales de Hcys con otros par\u00e1metros bioqu\u00edmicos (niveles de vitamina B6, B12, perfil lip\u00eddico, glucosa, BUN, albumina) ni demogr\u00e1ficos (edad, sexo, tiempo en HD, diabetes o HTA).<\/p>\n

      Para conocer los mejores predictores de los niveles basales de Hcys empleamos un modelo de regresi\u00f3n lineal incluyendo par\u00e1metros demogr\u00e1ficos, bioqu\u00edmicos y el genotipo de la MTHFR como variables independientes. Bajo este modelo, solamente los niveles basales de AcF resultaron predictores independientes de la Hcys (B = -0,75 [IC95% = -1,21, -0,30], P < 0,001).<\/p>\n

      Respuesta al tratamiento<\/h3>\n

      De los 60 pacientes iniciales, 54 completaron el estudio, tres se trasplantaron y tres fallecieron. El tratamiento fue bien tolerado, no apareciendo ning\u00fan efecto secundario ni abandono de la medicaci\u00f3n por este motivo. En la figura 2 se representa la progresi\u00f3n de los niveles de AcF, B12 y B6 durante el periodo de tratamiento en los dos grupos terap\u00e9uticos. Estos datos confirmaron la adecuada adherencia al tratamiento de los pacientes observada en la supervisi\u00f3n de la recogida de los envases de la medicaci\u00f3n. Los niveles de AcF y de vitaminas subieron de forma significativa en cada grupo, especialmente durante el primer trimestre. A pesar de recibir dosis diferentes, las diferencias de niveles entre ambos grupos no fueron relevantes, excepto para el AcF en el 6\u00b0 mes de tratamiento (14,74 \u00b1 8,20 vs 26,48 \u00b1 28,22 nmol\/L, p < 0,003).<\/p>\n

      \"Fig.<\/a>

      Figura 1<\/strong>.
      –En las figuras 1A, 1B y 1C se comparan los valores (X \u00b1 DS) de Hcys, AcF y B12 respectivamente, entre los pacientes y el grupo control. En la figura lA la l\u00ednea de puntos representa el valor de 15 \u00b5mol\/L tomado como umbral de referencia.<\/small><\/p><\/div>\n

      \"Fig.<\/a>

      Figura 2<\/strong>.
      –Niveles de AcF, B12 y B6 durante el periodo de tratamiento en los dos grupos terap\u00e9uticos (SF: dosis suprafisiol\u00f3gicas; H: dosis habituales).<\/small><\/p><\/div>\n

      \"Fig.<\/a>

      Figura 3<\/strong>.
      –Niveles de Hcys durante el per\u00edodo de tratamiento en los dos grupos terap\u00e9uticos (SF: dosis suprafisiol\u00f3gicas; H: dosis habituales).<\/small><\/p><\/div>\n

      Globalmente los niveles de Hcys descendieron un 24% durante el primer mes. El mayor descenso se observ\u00f3 al 6\u00b0 mes (28,3%), para mantenerse pr\u00e1cticamente estables durante todo el per\u00edodo de seguimiento. En la figura 3 se representa el efecto de ambas pautas de tratamiento sobre los niveles de Hcys. Con el empleo de las dosis habituales, los niveles de Hcys descendieron un 20, 26, 30 y 33% al 1\u00b0, 3\u00b0, 6\u00b0 y 12\u00b0 mes de tratamiento respectivamente. Un descenso similar de 22, 28, 27 y 24% se observ\u00f3 en los pacientes que recibieron dosis suprafisiol\u00f3gicas.<\/p>\n

      A pesar de que el empleo del suplemento vitam\u00ednico fue eficaz para descender los niveles de Hcys, este fue sub\u00f3ptimo, ya que solo el 12% de los pacientes normalizaron los valores Hcys. En la figura 4 se representan las variaciones en los niveles de Hcys antes y a los 12 meses del tratamiento.<\/p>\n

      Predictores de la respuesta al tratamiento<\/h3>\n

      En el an\u00e1lisis univariado observamos que el delta ( ) de descenso de Hcys (porcentaje de descenso respecto al basal) tras 12 meses de tratamiento se asoci\u00f3 de forma directa con los niveles basales de Hcys (r = 0,500, P < 0,001) e inversa con los niveles basales de AcF (r = -0,332, P = 0,009) (figs. 5A y 5B). Otros par\u00e1metros demogr\u00e1ficos (edad, sexo, diabetes, tiempo en HD) y bioqu\u00edmicos (niveles basales de B6 y B12, perfil lip\u00eddico, glucemia, albumina o BUN) no tuvieron efecto. En el modelo de regresi\u00f3n lineal multivariado solamente los niveles basales de Hcys (B = 0,97 [IC95% = 0,39, 1,54], P < 0,001) fueron predictores de la respuesta al tratamiento.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Efecto del Polimorfismo del gen de la MTHFR<\/h3>\n
      \"Fig.<\/a>

      Figura 4<\/strong>.
      –Valores individuales de Hcys basales y a los 12 meses de tratamiento. La l\u00ednea de puntos representa el valor de Hcys de 15 \u00b5mol\/L.<\/small><\/p><\/div>\n

      \"Fig.<\/a>

      Figura 5<\/strong>.
      –Correlaci\u00f3n entre el delta del descenso de homociste\u00edna y los niveles basales de homociste\u00edna (fig. 5A) y los de \u00e1cido f\u00f3lico (fig. 5B).<\/small><\/p><\/div>\n

      Nuestros pacientes se agruparon de la siguiente forma en relaci\u00f3n al polimorfismo del gen de la MTHFR: 7 de ellos (12%) eran portadores del genotipo desfavorable (VV); del resto, 24 pacientes\u00a0 (40%) portaban el genotipo A-A y 29 (48%) el AV. Estas proporciones son similares a las descritas en la poblaci\u00f3n general[17]<\/a><\/small><\/sup>[21]<\/a><\/small><\/sup>.<\/p>\n

      En relaci\u00f3n a su influencia, pudimos observar que no hay diferencias significativas entre los niveles de Hcys, AcF, ni los delta de Hcys entre aquellos pacientes con genotipo desfavorable y los poseedores del genotipo favorable.<\/p>\n

      DISCUSI\u00d3N<\/h2>\n

      Este trabajo revela que la HHcys es pr\u00e1cticamente universal en los pacientes en HD a pesar de no tener d\u00e9ficit vitam\u00ednico. Los resultados del ensayo cl\u00ednico demuestran que un complejo de vitaminas hidrosolubles (AcF, vitamina B6 y B12), econ\u00f3mico y seguro, en dos dosis diferentes es eficaz para reducir los niveles de Hcys, aunque solamente en un peque\u00f1o porcentaje alcanza el rango de normalidad.<\/p>\n

      Los criterios usados para definir HHcys no son uniformes en la literatura[6]<\/a><\/small><\/sup>[17]<\/a><\/small><\/sup>[18]<\/a><\/small><\/sup>[24]<\/a><\/small><\/sup>
      \n      [25]<\/a><\/small><\/sup>. Esto es debido a las caracter\u00edsticas y dise\u00f1o de cada estudio. Algunos autores la han definido en base al valor por encima del cual se incrementa significativamente el n\u00famero de eventos CV o de lesiones ateroscler\u00f3ticas o arterioscler\u00f3ticas del \u00e1rbol vascular[26]<\/a><\/small><\/sup>. Otros, han aplicado los rangos extremos de su serie, en t\u00e9rminos de percentiles o desviaciones t\u00edpicas[27]<\/a><\/small><\/sup>[28]<\/a><\/small><\/sup>. A pesar de estas discrepancias, valores entre 12 y 16 \u00b5mol\/L son empleados por la mayor\u00eda de los autores como valor de corte por encima del cual se define HHcys. Aplicando 15 \u00b5mol\/L como punto de corte[23]<\/a><\/small><\/sup>, coincidimos con otros autores, en que pr\u00e1cticamente el 100% de los pacientes en HD presenta HHcys.<\/p>\n

      Los niveles s\u00e9ricos de vitaminas son muy variables, tanto en la poblaci\u00f3n general[24]<\/a><\/small><\/sup>[29]<\/a><\/small><\/sup>[30]<\/a><\/small><\/sup> como en la poblaci\u00f3n ur\u00e9mica7, 31, 32. En pacientes en di\u00e1lisis se han descrito valores altos18, normales31 o bajos19. Es notable que varios autores han destacado que la HHcys ocurre en los pacientes en HD a pesar de presentar niveles normales y hasta supranormales de vitaminas[7]<\/a><\/small><\/sup>[17]<\/a><\/small><\/sup>[33]<\/a><\/small><\/sup>. De hecho, en nuestra poblaci\u00f3n control los niveles de vitaminas fueron m\u00e1s bajos que en los enfermos, aunque la media y mediana de estos valores cayeron dentro del rango de normalidad en ambas poblaciones. Estos datos sugieren que no es el d\u00e9ficit vitam\u00ednico ni las p\u00e9rdidas por el dializado lo que condiciona la HHcys del enfermo en di\u00e1lisis y que otros factores relacionados con la propia uremia deben estar implicados.<\/p>\n

      Bostom y cols[17]<\/a><\/small><\/sup> demostraron el efecto beneficioso de dosis suprafisiol\u00f3gicas de vitaminas (16 mg\/d\u00eda de AcF) respecto a un grupo control (AcF 1 mg\/d\u00eda) alcanzando un descenso de los niveles de Hcys del 30% versus un 2% respectivamente, tras ocho semanas de tratamiento. Nosotros empleamos dos dosis deferentes del complejo vitam\u00ednico, logrando un efecto similar en ambos casos y id\u00e9ntico al conseguido por Bostom con las dosis suprafisiol\u00f3gicas de su complejo. Otros autores empleando una combinaci\u00f3n de complejos vitam\u00ednicos y diferentes pautas[17]<\/a><\/small><\/sup>[25]<\/a><\/small><\/sup>[32]<\/a><\/small><\/sup>[33]<\/a><\/small><\/sup>[34]<\/a><\/small><\/sup> han descrito resultados similares, es decir, los niveles de Hcys descienden en torno al 20-35%, pero solo una peque\u00f1a proporci\u00f3n alcanza valores normales. Los tiempos de tratamiento en estas series, en general, no han superado los 6 meses. Tremblay y cols[18]<\/a><\/small><\/sup> estudiaron el efecto de estos suplementos vitam\u00ednicos en 168 pacientes en HD durante 12 meses. Todos ellos recibieron diariamente un complejo multivitam\u00ednico (1 mg AcF, 10 mg B6, 6 \u00b5g B12). Y adem\u00e1s a la mitad se les administraron 10 mg iv de AcF postdi\u00e1lisis. Observaron un descenso medio de los niveles de Hcys del 23,5% a los 6 meses y del 21,7 al a\u00f1o. El grupo con dosis extra de AcF postdi\u00e1lisis experiment\u00f3 un descenso significativamente mayor que el otro grupo a los 6 meses, pero no se observ\u00f3 esa diferencia al a\u00f1o.<\/p>\n

      Nuestro estudio se dise\u00f1\u00f3 tambi\u00e9n a largo plazo, 12 meses, observando que una vez alcanzado un nivel m\u00e1ximo de descenso –al sexto mes–, los niveles de Hcys se mantienen estables. Es destacable la estabilizaci\u00f3n en el descenso de Hcys, sin llegar a normalizarse. Diversos factores se han propuesto para explicar esta circunstancia que van desde la p\u00e9rdida de metabolizaci\u00f3n renal[13]<\/a><\/small><\/sup> hasta la ca\u00edda del filtrado glomerular[35]<\/a><\/small><\/sup>. Esto explicar\u00eda el aumento de Hcys en la insuficiencia renal pero no el agotamiento del efecto de las vitaminas.<\/p>\n

      Otras observaciones a tener en cuenta en este estudio son:<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. que existe una relaci\u00f3n inversa entre los niveles basales de Hcys y AcF, pero no con los de vitamina B;<\/li>\n
      2. que niveles basales m\u00e1s bajos de AcF y m\u00e1s altos de Hcys son predictores independientes de la eficacia del tratamiento, y<\/li>\n
      3. que niveles elevados de Hcys estuvieron presentes aun en aquellos pacientes correspondientes al cuartil alto de folemia (AcF > 8,7 nmol\/L).<\/li>\n<\/ol>\n

        Todo esto sugiere que el efecto del AcF sobre los niveles de Hcys es cuantitativamente m\u00e1s relevante que el de la Vit B, y que factores relacionados con propio estado ur\u00e9mico condicionan una resistencia al efecto de las vitaminas.<\/p>\n

        El presente ensayo demuestra que el complejo vitam\u00ednico a las dosis empleadas reduce eficazmente y de forma sostenida los niveles Hcys. Sin embargo solamente en el 12% de los enfermos se normalizaron los niveles de Hcys. Estos resultados aunque aparentemente sub\u00f3ptimos, no deber\u00edan considerarse ineficaces. Se ha observado que la mortalidad se asocia a un incremento proporcional de los niveles de Hcys en pacientes con enfermedad coronaria36. Un amplio meta-an\u00e1lisis de estudios efectuados en la poblaci\u00f3n general ha demostrado que por cada 3 \u00b5mol\/L de descenso de Hcys, se reduce el riesgo de enfermedad isqu\u00e9mica coronaria, trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular en un 16, 25 y 24% respectivamente[37]<\/a><\/small><\/sup>. Asumiendo que ocurra lo mismo en los pacientes en HD, cualquier descenso que se consiga en los niveles de Hcys deber\u00eda tener un impacto favorable sobre la morbi-mortalidad CV en esta poblaci\u00f3n. Por ello, considerando la alarmante magnitud de las complicaciones CV en HD, parece razonable proponer el empleo rutinario de estos suplementos vitam\u00ednicos inocuos y econ\u00f3micos, a dosis est\u00e1ndar, en estos enfermos. Dado el car\u00e1cter universal de la HHcys en HD el empleo de estas vitaminas, aun cuando no se disponga de determinaciones s\u00e9ricas rutinarias de Hcys, es un aspecto a considerar.<\/p>\n

        Respecto a la influencia del gen de la MTHFR nuestros resultados est\u00e1n claramente limitados por el tama\u00f1o de la muestra (el genotipo desfavorable est\u00e1 representado solamente en 7 pacientes). Es bien conocido que se requieren muestras amplias para identificar asociaciones entre polimorfismos y observaciones cl\u00ednicas o resultados terap\u00e9uticos. Con los datos observados por nosotros, no podemos decir que el polimorfismo de la MTHFR tenga una influencia sobre los niveles basales de Hcys ni sobre la respuesta al tratamiento.<\/p>\n

        En conclusi\u00f3n, la HHcys es constante en pacientes con pautas convencionales de HD a pesar de no presentar d\u00e9ficit vitam\u00ednicos. Sin embargo, el presente ensayo cl\u00ednico demuestra un efecto beneficioso, aunque sub\u00f3ptimo, de los suplementos vitam\u00ednicos a dos dosis diferentes sobre los niveles de Hcys. De estas observaciones cabe deducir que el propio estado ur\u00e9mico condiciona una resistencia parcial al efecto de las vitaminas. Y de ser as\u00ed, cabr\u00eda esperar que una mayor dosis de di\u00e1lisis tenga un impacto favorable sobre los niveles de Hcys. Si el efecto beneficioso de estas modalidades terap\u00e9uticas sobre los niveles de Hcys, conlleva un impacto final favorable sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular, es un aspecto fundamental que aun debe ser demostrado.<\/p>\n

        \n

        BIBLIOGRAF\u00cdA<\/h3>\n
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          La hiperhomocisteinemia (HHcys) es frecuente en pacientes ur\u00e9micos y representa un factor de riesgo cardiovascular. Los suplementos vitam\u00ednicos reducen los niveles de homociste\u00edna (Hcys), no estando bien definida la dosis […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":47,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[4],"tags":[22,30,21,26,29,25,19,20,23,31,24,27,28],"class_list":["post-46","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cientifico","tag-a-alvarez-gonzalez","tag-aterosclerosis","tag-d-hernandez","tag-folato","tag-hemodialisis","tag-homocisteina","tag-j-e-sanchez-alvarez","tag-l-perez-tamajon","tag-p-delgado","tag-suplementos-vitaminicos","tag-v-lorenzo","tag-vitamina-b12","tag-vitamina-b6"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/46","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=46"}],"version-history":[{"count":31,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/46\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":83,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/46\/revisions\/83"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=46"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=46"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/eco-supplements.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=46"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}